„Wir sind uns alle einig, dass Ambulantisierung, Personalmangel, medizinischer Fortschritt es erfordern, die stationären Kapazitäten zu reduzieren. Das ist ebenso Konsens, wie die Begrenztheit der finanziellen Ressourcen und wenn es nicht Konsens ist, dann zumindest Realität. Eine Realität, mit der wir aus Sicht der evangelischen Krankenhäuser ethisch umgehen müssen. Dazu, wie wir stationäre Kapazitäten reduzieren und finanzielle Ressourcen verteilen, gibt es unterschiedliche Meinungen. Ob die Politik es schafft, planvoll diesen Weg zu beschreiten, wird sich zeigen. Wenn nichts passiert, bleibt die Situation wie sie ist. Drohen Insolvenzen? Noch sind wir nicht in einer Insolvenzwelle, aber sie kann kommen.

Alle Häuser sind finanziell angestrengt, alle Häuser leben von der Substanz und die Substanz ist endlich“, fasste Christoph Radbruch, Vorsitzender des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes (DEKV) auf dem DEKV-Forum Krankenhausreform „Krankenhäuser in der Transformation der Versorgungslandschaft“ die Situation der Krankenhäuser in Deutschland zusammen. Das Forum hat Ende November 2023 in Berlin stattgefunden.

 Der DEKV sieht zwei Ursachen für die angespannte Finanzsituation der Krankenhäuser: Zum einen sei es die fehlende Fallzahl, eine Aufgabe des Krankenhausmanagements. Doch diese sei es nicht allein: Auch die aktuelle Situation bei der Refinanzierung der Personalkosten und der Krankenhausinvestition belaste die Krankenhäuser massiv. Daher sei die geforderte Anpassung des Landesbasisfallwerts kein Geschenk. Zurzeit gebe es eine systemische Unterfinanzierung von vier Prozent in den vergangenen beiden Jahren. Nötig sei eine reale Berechnung der Personalkosten. Und eine weitere Tatsache verschärfe die Situation für die Häuser in freigemeinnütziger Trägerschaft: Während Unikliniken nicht insolvent werden könnten und kommunale Krankenhäuser Unterstützungen der Kommunen erhielten, stünden solche Finanzmittel den freigemeinnützigen Häusern nicht zur Verfügung. Das führe zur Wettbewerbsverzerrung.

Weniger Ökonomisierung durch Vorhaltekosten?

Mit den Vorhaltekosten werden alle Fälle bezahlt, die zwischen Krankenhaus und Krankenkassen verhandelt wurden, auch wenn nur 80 Prozent der Leistungen erbracht wurden. Dadurch soll die Fallzahl reduziert werden. Indem die Vorhaltekosten einem Bundesland zugewiesen werden, das diese dann auf die Krankenhäuser verteilt, wird zudem ein Anreiz geschaffen, Leistungen in größeren Einheiten zu konzentrieren, eventuell auch unter Einbeziehung der Fallschwere, wodurch die Level wieder ins Spiel kommen. Dabei bergen die Vorhaltekosten zwei Nachteile: Sie verwandeln die heute geltende Nachfrageorientierung in die Finanzierung eines Angebots. Ob das Angebot ausreicht, um alle Nachfragen zu bedienen, sei eine Frage der Kassenlage. Deshalb fordert der DEKV die Einführung einer kleinräumigen Bedarfsforschung vor Ort, deren Ergebnisse transparent den Krankenhäusern, den Kassen und der Öffentlichkeit zugänglich gemacht werden.

Christoph J. Rupprecht, Stabsbereichsleiter Politik und Gesundheitsökonomie bei der AOK Rheinland/Hamburg betont: „Die Krankenhausplanung ist eine hoheitliche Aufgabe der Länder. Daraus folgt ein Aufbau von Kompetenzen und Verantwortung zur Planung und ihre proaktive und kontinuierliche Ausrichtung am Bedarf. Die Krankenhausplanung erfordert eine Gesamtschau verbunden mit der Perspektive vor Ort.“ 

Zu komplex und bürokratisch

„Die Krankenhausreform, wie sie jetzt vorgeschlagen worden ist, versteht der gebildete Laie nicht“, so Radbruch. „Das kann die Akzeptanz der Reform gefährden.“

Petra Brakel, Leiterin des Bereichs sektorübergreifende Versorgung und Versorgungsstrategie bei der Barmer geht sogar noch weiter: „Selbst Fachleute verstehen den Entwurf nicht, was die Budgetverhandlungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern erschweren wird.“ Auch die gewünschte Entbürokratisierung stellt sie aus diesem Grund in Frage.

Auch Ulrich Langenberg, Geschäftsführer Politik bei der Bundesärztekammer blickt kritisch auf den Bürokratieaufwand und fragte, ob die Ärztin oder der Arzt vor Ort in der Lage sein werde, zu entscheiden, ob eine Patientin oder ein Patient im Haus behandelt werden kann oder weiterverwiesen werden muss. Zudem müsse Bürokratiearmut auch bei den Qualitätsvorgaben großgeschrieben werden: „Die berühmten drei Fachärzte aus der Krankenhausplanung von Nordrhein-Westfalen für eine Leistungsgruppe dürfen nicht damit verwechselt werden, wie viel pflegerisches und ärztliches Personal vor Ort benötigt werde, um eine Abteilung zu betreiben. Das hängt von vielen Faktoren ab und kann nur gemäß den Gegebenheiten vor Ort entschieden werden.“ Zugleich betonte Langenberg, dass die Personalausstattung der Dreh- und Angelpunkt für die Versorgungsqualität sei und forderte, dass auch die ärztliche Personalausstattung Teil der Vorhaltevergütung werde.

Ein Punkt bei dem Christine Vogler, Präsidentin des Deutschen Pflegerates, darauf hinwies, dass auch die Pflege für eine hohe Versorgungsqualität weiterentwickelt werden müsse: „Wenn Pflege in Deutschland nicht entwickelt wird, wird sich nichts verbessern. Die Pflege und die Gesundheitsfachberufe brauchen Handlungsautonomie.“ In der Krankenhausreform fehle die Perspektive der Pflege jedoch.

Ambulant-stationäre Versorgung als Chance

„Ein Highlight der Reform ist für mich die sektorübergreifende Versorgung. In einer Zeit, die durch Mangel in vielen Bereichen wie Ärztinnen und Ärzten sowie Pflegefachkräften gekennzeichnet ist, kann zum ersten Mal ein Haus oder eine Organisation wirklich der Nukleus für eine neue Versorgung sein. Das Problem ist nur: Wir können jetzt in der Krankenhausreform nicht innerhalb von kürzester Zeit die ganze Struktur des Gesundheitswesens über Bord werfen“, erklärte Michael Weller, Leiter der Abteilung Gesundheitsversorgung und Krankenversicherung im Bundesministerium für Gesundheit.

Auch für den DEKV können ambulant-stationäre Zentren Gamechanger in der Gesundheitsversorgung sein. „Gerade für diakonische Häuser bietet die ambulant-stationäre Versorgung großes Potenzial: Sie können auf die diakonische Leistungskette aufbauen, die viele Leistungen von präventiven zur stationären Versorgung über soziale Dienste und Hilfen bis zur ambulanten Pflege umfasst. Noch sind die Rahmenbedingungen nicht geklärt, sodass die Planung vor Ort nicht beginnen kann. Umso erfreulicher ist es, dass die Bundesländer Druck machen, die ambulant-stationären Zentren inhaltlich zu definieren und gut auszustatten. Das ist eine große Chance für die Patienten und für die Versorgung“, betonte Radbruch.

Hier als Download: Programm und Lebensläufe der Referenten

Impressionen vom DEKV-Forum Krankenhausreform und der DEKV-Mitgliederversammlung am 22. November 2023